Inschrijven

We zijn altijd op zoek naar nieuwe respondenten voor ons bestand. Schrijf u in op deze site of bel ons! Lees voor het invullen van dit formulier de spelregels.

    Voornaam*

    Achternaam*

    Adres

    Postcode

    Woonplaats*

    Telefoonnummer vast

    Telefoonnummer mobiel

    Email-adres*

    Geslacht

    Geboortedatum*

    Burgerlijke staat

    Hoogstgenoten opleiding

    Beroep

    Aantal uren werkzaam

    Beroep partner

    Aantal uren werkzaam partner

    Geboorteland

    Geboorteland vader

    Geboorteland moeder

    Heeft u kinderen?*

    Zo ja, hieronder graag voor elk kind de volgende gegevens invullen (alleen voor thuiswonende kinderen):

    Naam kind 1

    Geslacht

    Geboortedatum

    Naam kind 2

    Geslacht

    Geboortedatum

    Naam kind 3

    Geslacht

    Geboortedatum

    Naam kind 4

    Geslacht

    Geboortedatum

    Huur- of koopwoning*

    Waar doet u de meeste bankzaken?

    Waar heeft u uw
    ziektekostenverzekering afgesloten?

    Rookt u, en zo ja: welk merk?

    In welke supermarkt doet u
    boodschappen, bij welke nog meer?

    Koopt u voornamelijk
    A-merken of huismerken?*

    Hoe bent u aan ons gekomen?

    ik heb de spelregels gelezen*

    Klik hier voor de spelregels.

    * = Verplicht veld